OŚWIADCZENIE

…………………………………………….				Świdnica, ………….……..
		(imię i nazwisko)								(data)
         	
…………………………………………….				
        (miejsce zamieszkania)

…………………………………………….
           (telefon kontaktowy)	

…………………………………………….
    (adres e-mail)	

Oświadczam, że liczba osób w mojej rodzinie, uprawnionych do otrzymania Świdnickiej Karty Dużej Rodziny w roku ………..., nie uległa zmianie/uległa zmianie* i wynosi obecnie ………. osób.
*niewłaściwe skreślić

Do oświadczenia okazano następujące dokumenty:

1.	………………………………………………………………………………………………………;
(nazwa i numer dokumentu oraz imię, nazwisko osoby)

2.	………………………………………………………………………………………………………;
(nazwa i numer dokumentu oraz imię, nazwisko osoby)

3.	………………………………………………………………………………………………………;
(nazwa i numer dokumentu oraz imię, nazwisko osoby)

4.	………………………………………………………………………………………………………;
(nazwa i numer dokumentu oraz imię, nazwisko osoby)

5.	……………………………………………………………………………………………………….;
(nazwa i numer dokumentu oraz imię, nazwisko osoby)

……………………………….
										Nr teczki Świdnickiej KDR

………………………………………
   Data, podpis składającego oświadczenie

Potwierdzam zgodność/nie potwierdzam zgodności* informacji zawartych we wniosku i wnoszę
o wydanie/nie wydanie* Kart osobom wskazanym we wniosku.

 Sporządził: …………………………….....……....                                        
                                         (data, podpis)                                                                                
*niepotrzebne skreślić	

Kwituję odbiór Kart o numerach:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Dane na Kartach są zgodne z podanymi we wniosku.

Świdnica, ………………………………….                           ………………………………………..
                                             (data)                                                                                     (czytelny podpis)